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USO EXCLUSIVO DEL BANCO DE LA REPÚBLICA

I. TIPO DE OPERACIÓN

1. Número:

2. Operación de:

II. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN
1. Ciudad
2. NIT del I.M.C. o código cuenta de compensación
3. Fecha AAAA-MM-DD
4. Número
III. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN DE CAMBIO ANTERIOR
1. NIT del I.M.C. o código cuenta de compensación
2. Fecha AAAA-MM-DD
3. Número
IV. DESTINO DE LA INVERSIÓN
V. IDENTIFICACIÓN DEL RECEPTOR DE LA INVERSIÓN O ADMINISTRADOR (PORTAFOLIO)
(Las empresas por constituir deben indicar el código EC en la casilla Tipo)
1. Tipo
2. Número de identificación
DV
3. Nombre
 
 
 
4. Código país
5. Código ciudad
6. Teléfono
7. Código CIIU
 
 
 
 
VI. IDENTIFICACIÓN DEL INVERSIONISTA (NACIONAL O EXTRANJERO)
1. Tipo
2. Número de identificación
DV
3. Nombre
 
 
 
4. Código país
5. Código CIIU
 
 
VII. DESCRIPCIÓN DE LA OPERACIÓN
1. Numeral
2. Código moneda
3. Valor moneda
4. Tipo de cambio a USD
5. Valor en USD
6. Tipo de cambio a pesos
7. Valor en pesos
8. Acciones o cuotas
9. Inversión a plazos

Para los fines previstos en el artículo 83 de la constitución política de Colombia, declaro bajo la gravedad de juramento que los conceptos, cantidades y demás datos consignados en el presente formulario son correctos y la fiel expresión de la verdad.

VIII. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE (Opcional)
1. Nombre
2. Tipo
3. Número de identificación
4. Firma
 
 
5. Teléfono
6. Dirección
7. Código ciudad
8. Correo electrónico
Para uso exclusivo del Banco de la República
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